¿CÓMO UTILIZAR LA REHABILITACIÓN VESTIBULAR EN SUS PACIENTES?
El equilibrio corporal es la facultad que posee el organismo para mantener la posición adecuada, y evitar la caída, tanto en reposo como en movimiento. Para conseguirlo, el cuerpo humano dispone de sistemas aferentes que informan al cerebro de la posición en que se encuentra en cada momento. El cerebro la procesara y emitirá órdenes eferentes a las partes del organismo que mantendrán la postura. Por tanto podemos considerar el equilibrio se basa en la coordinación entre sistemas aferentes – procesamiento central de la señal-sistemas eferentes.
La gravedad es la fuerza que, en la tierra, condicionara el equilibrio. Cada parte del organismo es atraído hacía la tierra por la fuerza de la gravedad, que podemos representar por un vector. Si sumáramos los vectores de cada parte del cuerpo (tronco, brazos, cabeza, etc.) resultaría un único vector que partiría aproximadamente de un punto situado próximo al ombligo y se dirigiría hacía el suelo. La base de sustentación del hombre en bipedestación es un círculo que abarca ambos pies. Debemos ajustar el organismo para que el vector de nuestro centro de gravedad se proyecte dentro de nuestra base de sustentación. Mientras el vector se proyecte sobre dicho círculo el sistema podemos asumir que será estable; cuando se proyecte fuera del mismo surgirá inestabilidad y requerirá actuaciones para recuperar la proyección estable.
Sistemas aferentes: Las aferencias cerebrales que intervienen en el equilibrio parten de la visión, del sistema propioceptivo y del sistema vestibular. Los tres informan simultáneamente al cerebro sobre la posición del organismo tanto en reposo como en movimiento. Cuando nos movemos, los ojos observan que cambiamos el campo visual, los líquido laberínticos se agitan e informan al cerebro de la magnitud y dirección del movimiento a través del sistema vestibular, y el sistema propioceptivo, gracias a los sensores situados en las articulaciones, tendones y músculos detectara la posición de cada parte del cuerpo.
Sistemas eferentes: las eferencias se dirigen al sistema músculo-esquelético para que adecue sus elementos de tal forma que se consiga el equilibrio tanto en posición estática como dinámica.
Pero para conseguir el equilibrio, fundamentalmente el equilibrio dinámico, es necesario también estabilizar la mirada. Significa que podamos movernos sin que los ojos se muevan aleatoriamente y podamos mantenerlos fijos sobre un punto de referencia. De lo contrario veríamos moverse el ambiente creándonos confusión e inestabilidad. Es necesario un sistema estabilizador de la mirada y en él, entre otros, es fundamental el reflejo vestíbulo ocular. Cuando movamos rápido la cabeza la activación de la señal procedente de los órganos vestibulares laberínticos-núcleos vestibulares-núcleos oculomotores, conseguirá que los ojos permanezcan en el punto adecuado para mantener una mirada estable.
El problema surge cuando se producen fallos y descoordinación en cualquiera de los sistemas que hemos referido. En el caso del sistema vestibular la afectación puede ser uni o bilateral (mucho más frecuente en el oído interno que en las vías centrales). En el primer caso cursará con crisis de vértigo si el fallo es agudo. En el segundo solo aparecerá el vértigo si el fallo en ambos lados es desigual en intensidad o en el momento de producirse. Durante la crisis el paciente se encuentra muy mal y no puede moverse, debe guardar reposo. Cuando ceda el episodio, si se recuperan los elementos vestibulares, no tendrá problema. De lo contrario aparecerá el desequilibrio.
Pero el sistema nervioso central es capaz de compensar el déficit que se produjo utilizando la información que recibe del laberinto contralateral sano. Incluso puede conseguir cierta compensación cuando se han afectado los dos laberintos, por ejemplo en lesiones por ototóxicos o enfermedad de Menière bilateral. En estos casos necesitamos fortalecer la participación del sistema propioceptivo y del sistema visual.
La RHV consiste en ejercicios que propicien compensar el déficit del sistema vestibular para mejorar el equilibrio estático y dinámico (reflejo vestíbulo-espinal), y en ejercicios para conseguir estabilizar la mirada cuando nos movemos mejorando el reflejo vestíbulo ocular.
La plasticidad cerebral puede conseguir esta suplencia gracias a tres mecanismos adaptación, sustitución y compensación. Los contenidos de esta Web diseñados por el Dr. Gabriel Trinidad presentan una serie de ejercicios basados en estos mecanismos. Se trata de un trabajo muy bien desarrollado en el que merece destacarse su rigurosidad, utilizando ejercicios que han sido clásicamente contrastados, la sencillez de la presentación que permite que cualquier persona pueda manejarlo fácilmente, y el detalle de advertir el grado de dificultad de cada uno y el riesgo de caída que entraña. Su finalidad, mejorar el equilibrio corporal y el reflejo vestíbulo-ocular, consideramos que se logra en el tratamiento de pacientes que han padecido enfermedades que alteran el equilibrio pero también puede ser muy interesante utilizarlo preventivamente en personas añosas que pueden ir experimentando desequilibrio debido a la edad.
Herminio Pérez Garrigues
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Presidente de la Comisión de Otoneurología de la Sociedad Española de Otorrinolaringología